In questi tempi di Covid-19 si discute molto di Servizio Sanitario Nazionale e del ruolo delle Regioni, dei tagli alla sanità pubblica e della mancanza di personale. Vi ripropongo questo scritto, un po’ lungo, in cui ricordavo due anni fa l’importanza dei prima 40 anni del servizio sanitario pubblico.(LR)
Potenziare il servizio sanitario pubblico. I primi 40 anni del SSN. Una grande conquista di civiltà.
Ci sono leggi e atti che segnano in profondità la vita di un paese o che ne sottolineano i cambiamenti sociali.
Il 1 gennaio 1948, ad esempio, entrava in vigore la Costituzione della Repubblica Italiana uscita dalla guerra di Liberazione , approvata dall’assemblea costituente il 22 dicembre del 1947.
Sono passati 70 anni ma i principi esposti nel testo dovrebbero essere ancora oggi la guida di ogni provvedimento legislativo assunto dal parlamento per rispondere alle aspettative dei cittadini e regolamentare l’attività pubblica e privata. Sappiamo bene che non è così basti pensare all’art. 4.
La Repubblica riconosce a tutti i cittadini il diritto al lavoro e promuove le condizioni che rendano effettivo questo diritto. Ogni cittadino ha il dovere di svolgere, secondo le proprie possibilità e la propria scelta, un’attività o una funzione che concorra al progresso materiale o spirituale della società.
Ci sono poi voluti 30 anni per ottemperare a quanto previsto dall’art. 32 :
La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettivita’, e garantisce cure gratuite agli indigenti.
Nessuno puo’ essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non puo’ in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.
La lettura corretta del comma 2 dell’articolo costituzionale avrebbe dovuto rendere inutile ogni discussione sul testamento biologico e portare ad un provvedimento legislativo di semplice applicazione di un principio e diritto di libera scelta.
Il primo comma invece ha trovato la sua definitiva applicazione con l’approvazione della legge 833 del 23 dicembre 1978 ovvero l’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale che prevede un sistema universalistico e solidaristico per garantire la salute di tutti i cittadini senza distinzione di carattere economico( che sono poi i principi degli art 2 e 3 della costituzione). Prima di questa legge esistevano “ le mutue”, quindi l’istituzione del Servizio universalistico è stata una vera rivoluzione per la vita di milioni di cittadini con un salto qualitativo che andrebbe ricordato con il dovuto rilievo in anni in cui invece si tende a ridimensionare il ruolo delle strutture pubbliche nel fornire prestazioni sanitarie. Pur essendo abituati a leggere giornalmente di episodi di “malasanità”, o di disservizi o lungaggini burocratiche, non dovremmo dimenticare che in realta il sistema sanitario italiano è considerato dall’OMS il secondo al mondo dopo quello francese ( che però ha caratteristiche meno universalistiche di quello del nostro paese). Gli italiani hanno un’aspettativa di vita tra le più alte al mondo anche grazie al loro sistema sanitario e basta fare un raffronto con il paese faro dell’occidente , ovvero gli Stati Uniti, che spende in sanità il doppio dell’Italia mentre l’aspettativa di vita è più bassa di 4 anni rispetto al nostro paese per non parlare della mortalità infantile che negli Usa è del 5,60 e in Italia del 2,90 ( in Francia ad esempio è del 3,50).
Il valore del servizio sanitario è precisato nei primi articoli della legge 833/78 :
La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettivita’ mediante il servizio sanitario nazionale.
La tutela della salute fisica e psichica deve avvenire nel rispetto della dignita’ e della liberta’ della persona umana.
Il servizio sanitario nazionale e’ costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attivita’ destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalita’ che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio. L’attuazione del servizio sanitario nazionale compete allo Stato, alle regioni e agli enti locali territoriali, garantendo la partecipazione dei cittadini.
Nel servizio sanitario nazionale e’ assicurato il collegamento ed il coordinamento con le attivita’ e con gli interventi di tutti gli altri organi, centri, istituzioni e servizi, che svolgono nel settore sociale attivita’ comunque incidenti sullo stato di salute degli individui e della collettivita’.
Le associazioni di volontariato possono concorrere ai fini istituzionali del servizio sanitario nazionale nei modi e nelle forme stabiliti dalla presente legge.
In questo articolo 1 è condensato e nello stesso tempo ampliato quanto indicato dall’art 32 della Costituzione e si tratta di principi che mantengono la loro validità sempre, indipendentemente dal passaggio delle competenze dallo Stato alle Regioni deciso con la modifica del titolo V della Costituzione. Lo stesso si può dire degli obiettivi stabiliti dall’art.2 della legge :
Il conseguimento delle finalita’ di cui al precedente articolo e’ assicurato mediante:
1) la formazione di una moderna coscienza sanitaria sulla base di un’adeguata educazione sanitaria del cittadino e delle comunita’;
2) la prevenzione delle malattie e degli infortuni in ogni ambito di vita e di lavoro;
3) la diagnosi e la cura degli eventi morbosi quali che ne siano le cause, la fenomenologia e la durata;
4) la riabilitazione degli stati di invalidita’ e di inabilita’ somatica e psichica;
5) la promozione e la salvaguardia della salubrita’ e dell’igiene dell’ambiente naturale di vita e di lavoro;
6) l’igiene degli alimenti, delle bevande, dei prodotti e avanzi di origine animale per le implicazioni che attengono alla salute dell’uomo, nonche’ la prevenzione e la difesa sanitaria degli allevamenti animali ed il controllo della loro alimentazione integrata e medicata;
7) una disciplina della sperimentazione, produzione, immissione in commercio e distribuzione dei farmaci e dell’informazione scientifica sugli stessi diretta ad assicurare l’efficacia terapeutica, la non nocivita’ e la economicita’ del prodotto;
8) la formazione professionale e permanente nonche’ l’aggiornamento scientifico culturale del personale del servizio sanitario nazionale.
Il servizio sanitario nazionale nell’ambito delle sue competenze persegue:
a) il superamento degli squilibri territoriali nelle condizioni socio-sanitarie del paese;
b) la sicurezza del lavoro, con la partecipazione dei lavoratori e delle loro organizzazioni, per prevenire ed eliminare condizioni pregiudizievoli alla salute e per garantire nelle fabbriche e negli altri luoghi di lavoro gli strumenti ed i servizi necessari;
c) le scelte responsabili e consapevoli di procreazione e la tutela della maternita’ e dell’infanzia, per assicurare la riduzione dei fattori di rischio connessi con la gravidanza e con il parto, le migliori condizioni di salute per la madre e la riduzione del tasso di patologia e di mortalita’ perinatale ed infantile;
d) la promozione della salute nell’eta’ evolutiva, garantendo l’attuazione dei servizi medico-scolastici negli istituti di istruzione pubblica e privata di ogni ordine e grado, a partire dalla scuola materna, e favorendo con ogni mezzo l’integrazione dei soggetti handicappati;
e) la tutela sanitaria delle attivita’ sportive;
f) la tutela della salute degli anziani, anche al fine di prevenire e di rimuovere le condizioni che possono concorrere alla loro emarginazione;
g) la tutela della salute mentale, privilegiando il momento preventivo e inserendo i servizi psichiatrici nei servizi sanitari generali in modo da eliminare ogni forma di discriminazione e di segregazione, pur nella specificita’ delle misure terapeutiche, e da favorire il recupero ed il reinserimento sociale dei disturbati psichici;
h) la identificazione e la eliminazione delle cause degli inquinamenti dell’atmosfera, delle acque e del suolo.
Alcune di queste competenze sono poi passate nel corso degli anni ad altri ministeri a quel tempo non esistenti , come quello dell’ambiente. Ma la legge sul SSN recepisce anche quanto stabilito da un’altra legge fondamentale approvata nel 1978 ovvero la 180, meglio conosciuta come Legge Basaglia, per il superamento dei “manicomi”. L’art 64 della 833 dice infatti che La regione, nell’ambito del piano sanitario regionale, disciplina il graduale superamento degli ospedali psichiatrici o neuropsichiatrici e la diversa utilizzazione, correlativamente al loro rendersi disponibili delle strutture esistenti e di quelle in via di completamento.
Perchè un settore fondamentale per la qualità della vita delle persone, come avevano ben compreso i legislatori di allora, è stato sottoposto in questi anni a continui tagli che rischiano di pregiudicarne il funzionamento? Perchè solo la sanità viene indicata come settore dove sussistono sprechi e inefficienze?
La spesa pubblica per la sanità è solo il 6,7% del PIL(quella totale l’8,8%) per un valore di 112 miliardi di euro, a cui si aggiungono circa 33 miliardi di spesa privata. In Francia ad esempio è del 10,9 %.
Rappresenta però oltre il 70% del bilancio di una regione ( in Toscana su un bilancio di 9,8 miliardi quasi 7 sono destinati al settore sanitario e sociale). Quindi quando si impongono delle riduzioni alla spesa pubblica è abbastanza ovvio che sia più facile fare dei tagli lineari in questo settore , invece di fare analisi approfondite , o istituire ticket e forme di contribuzione per i cittadini che spesso non corrispondono a criteri di equità. La sensazione è che si cerchi di ampliare lo spazio del privato con servizi che ormai sono concorrenziali proprio per l’applicazione di ticket da parte del pubblico.
Ancora più scandaloso quello che avviene per le famigerate liste d’attesa.
“Il confronto dei tempi di attesa per gli anni 2014, 2015 e 2017 , possibile nel sistema pubblico per tre prestazioni, evidenzia un peggioramento che , seppure riferito a campioni non sovrapponibili, è indicativo delle attuali difficoltà del sistema sanitario. Chi invece ricorre a prestazioni a pagamento, siano esse in intrameonia o private, la ottiene in tempi inferiori a sette giorni. L’attesa per chi paga è quindi un decimo di quella che subisce chi ricorre al sistema pubblico”(Marco Geddes).
Tutto questo è dovuto a vari fattori ma non c’è dubbio che le liste d’attesa sono “ il sintomo del depotenziamento, in termini di personale, di investimenti e di organizzazione della sanità pubblica per favorire , inconsciamente o scientemente, una privatizzazione di un settore rilevante del servizio sanitario come la diagnostica e la specialistica”(idem). Incentivando un vero e proprio “pregiudizio idelogico” che definisce inefficiente e costoso tutto ciò che è pubblico.
E’ un vero cavallo di Troia attraverso il quale passano consistenti diseguaglianze nell’accesso ai servizi e una evidente controriforma sanitaria che guarda più al sistema americano che non al welfare europeo. Creare una sanità a due velocità, una per chi può permettersi assicurazioni private e l’altra rivolta alle fasce più deboli della popolazione. Magari permettendo sgravi fiscali che inciderebbero ancora più negativamente sulle risorse pubbliche da destinare alla sanità.
Chi propone ad esempio la flat tax va in questa direzione, come nota Marco Geddes da Filicaia nel suo libro sulla “Salute sostenibile”, e propone “una diversa lettura del finanziamento del sistema sanitario “.
La stessa procedura verrebbe applicata anche all’istruzione con una chiara volontà di incidere in profondità sui servizi fondamentali forniti dallo stato e in netto contrasto con gli articoli della Costituzione.”L’obiettivo è semplicemente quello di decurtare i servizi pubblici sostenuti dalle entrate fiscali dello Stato, e , in primo luogo, quindi, sanità e istruzione. Il sistema di welfare state è in sostanza una forma redistributiva a favore del lavoro”,(p.67) mentre “tale proposta politica e finanziaria (…) intende di fatto cristallizzare normativamente le diseguaglianze; far sì che che non si acceda alle stesse prestazioni, non si usufruisca delle stesse tecnologie, non si condivida lo stesso cardiologo oggi e , un domani, lo stesso insegnante nella stessa scuola”(p.151).
La spesa sanitaria italiana non solo è ampiamente sostenibile ma crea ricchezza e solo una logica antieconomica può dire il contrario. I soldi che lo Stato investe nella sanità non solo migliorano la salute dei cittadini, ma creano molto più lavoro che non quelli investiti in inutili grandi opere pubbliche, creano ricchezza diffusa sul territorio migliorando il mercato interno con ricadute generalizzate.
“Il taglio del personale è stato realizzato con il blocco del turnover,la esternalizzazione di servizi e il blocco dei contratti, che dura ormai da sette anni, con un continuo impoverimento degli operatori sanitari e un progressivo invecchiamento della forza lavoro; dal 2010 al 2016 la spesa per il personale dipendente del SSN si è ridotta di 2,3 miliardi di euro”(Geddes).
Come ricorda Geddes nel suo libro “gli investimenti nel welfare sono essi stessi motore per la crescita e lo sviluppo umano, i servizi alla persona attivano occupazione essendo settori ad altà intensità di manodopera, in particolare promuovono l’occupazione femminile e una capillare diffusione delle attività nei territori, con una capacità trainante dello sviluppo economico, grazie ad una crescita della domanda interna “( idem p.63)
Tutto questo non significa che non siano necessarie razionalizzazioni e riduzioni di sprechi ma che questi non hanno nulla a che vedere con il taglio dei finanziamenti determinati anche dalle recenti politiche di austerità.
“L’incremento dei costi sanitari ai quali si è assistito e si assiste in tutti i paesi non è spiegabile unicamente con inefficienze, corruzione, stipendi elevati dei manager come viene fatto credere da una narrazione superficiale e populista(..) ciò che determina la crescita dei costi della sanità e è fondamentalmente il concorrere di alcuni fattori rappresentati dalle esigenze e dai bisogni della popolazione che accompagnano la crescita del benessere di una nazione e dall’impossibilità di comprimere i costi dei servizi alla persona, come invece si può attuare nell’ambito della produzione di beni materiali, a meno di una riduzione rilevante della qualità dell’assistenza “(p.101)
Che fare? Il Sistema sanitario ha speso nel 2016 ben 29,4 miliardi di euro nella farmaceutica, che è un settore importante della nostra economia, ma dove notevoli risparmi sono ottenibile con semplici provvedimenti che vanno dalla composizione delle confezioni fino alla prescrizione dei generici.
La diffusione dei generici in Italia è appena il 18% rispetto all’81% della Germania o il 77% della Gran Bretagna. Solo questo porterebbe un recupero di risorse per 1,5 miliardi che potrebbe essere raggiunto , oltre che con un’adeguata informazione da parte di medici e farmacisti, anche con sistemi premianti come ad esempio calcolare il ticket solo sulla differenza di costo con il generico.
Grandi risultati vengono poi dalla diffusione della medicina di base e di strutture territoriali che svolgono una funzione fondamentale per la prevenzione.
“La riduzione degli sprechi – che è indispensabile – ma che talora è stata enfatizzata e utilizzata per non finanziare adeguatamente la sanità, deve essere affiancata da un’azione per ridurre le patologie; la loro incidenza, la loro prevalenza, le disabilità conseguenti e il derivante consumo di risorse sanitarie”(geddes p.127).
La prevenzione è però un’attività che non riguarda solo il settore sanitario e non è solo fatta di screening , vaccini e altre procedure essenziali, ma anche di riduzione di comportamenti a rischio e attività fisica che comportano “ non solo un miglioramento della qualità della vita, ma anche una riduzione dei costi dell’assistenza sanitaria”.
La difesa e il rafforzamento del sistema sanitario universale è l’unica scelta possibile per chi ha a cuore il bene comune poiché “ la salute non è solo un diritto, ma un prerequisito per accedere ad altri diritti, e consentire agli individui di condurre le vite che scelgono, tutelando così la loro libertà”(A. Sen citato da Geddes).
Una democrazia senza un sistema sanitario universale è insomma una democrazia “un po’ malata”.
Leonardo Romagnoli
18.4.18