Cinque cose (non dette) sulla sanità I veri conti e quei dubbi sul modello Usa
di Massimo MUcchetti
Il corriere della sera 29.11.12
Mario Monti avverte che i sistemi sanitari, compreso quello italiano, potrebbero non essere più sostenibili nel tempo dalla fiscalità generale. Secondo il premier, non basterà eliminare sprechi, inefficienze e corruzione, ma ci vorranno anche altre forme di finanziamento che l’economista Fabio Pammolli ha coerentemente individuato nei fondi privati sanitari. Il tema non è nuovo, ma l’alta cattedra dal quale viene riproposto promette di renderlo materia dell’azione di governo. Per questo merita un approfondimento, che schematizzerò in 5 punti.
1) In Italia la salute è un diritto di cittadinanza. Certo, è anche materia di iniziativa economica, ma solo in seconda battuta. Il diritto alla salute coinvolge le ansie e le speranze più profonde delle persone nel momento di maggior debolezza, la malattia. Il premier ha posto un problema reale, ma lo ha fatto in termini ancora generici. Sarebbe augurabile che lo stesso premier o il ministro della Salute entrassero nel merito, per non aggiungere nuove ansie alle vecchie.
2) La spesa sanitaria non è un totem. Il Paese deve decidere se essa debba assorbire sempre la stessa percentuale del Prodotto interno lordo o se non possa crescere un po’, certo in modo controllato, seguendo i cambiamenti indotti dall’aumento della vita media. Una famiglia giovane non consuma gli stessi beni e servizi di una famiglia di giovani e vecchi. Sta a noi scegliere se, a parità di risorse, vengono prima l’assistenza ai genitori anziani e alle giovani mamme o lo «smartphone» e la «trophy bag». Sono i valori a determinare l’economia o è l’economia a determinare i valori? La quota pubblica della spesa sanitaria, dicono le statistiche correnti, passerà dal 7,3% del Pil all’8,2% nel 2060. Meno dell’1% in più tra 38 anni. Proiettare a così lungo termine la spesa sanitaria pubblica è un esercizio fattibile. Farlo anche con il Pil è azzardato. Invidio gli aruspici che gettano il cuore oltre gli ostacoli della logica e della storia. Ma li prenderei con le pinze. E intanto partirei dai dati verificati.
3) Al netto degli orrendi scandali e degli insopportabili sprechi che allignano perfino in Lombardia, il sistema sanitario nazionale italiano non è il colabrodo che gli scandalizzati di mestiere dipingono. Costoro, talvolta senza accorgersene, portano acqua al mulino del sistema finanziario e delle burocrazie sindacali, che già fiutano un nuovo affare corporativo sull’assai discutibile modello dei fondi pensione. Dalla tabella che abbiamo ricostruito sui dati Ocse, risulta che l’Italia è il Paese dove la tutela della salute assorbe la minor spesa globale sia pro capite sia in relazione al Pil. E questo accade con un peso della mano pubblica di dimensione europea. Gli Usa, che rappresentano il modello alternativo, basato sulla prevalenza delle assicurazioni, è infinitamente meno efficiente e meno efficace, come rivelano i dati sulla vita media e la mortalità infantile, assai meno buoni negli Usa.
4) Il premier potrebbe andar fiero di quanto è stato fatto prima di lui. Non si parte da zero. In Italia, la spesa per ricoveri e pronto soccorso è scesa al 40% del totale grazie all’eliminazione del 30% dei posti letto antieconomici. La Germania, per dire, è molto indietro sulla strada dell’efficienza sanitaria. Prima di parlare di affari con Generali, Unipol, Allianz e Intesa Sanpaolo, i big delle polizze, il governo farebbe bene a fare il suo mestiere. Che consiste, anzitutto, nel modernizzare il servizio sanitario nazionale partendo dalle esigenze della «clientela». Se il 40% degli assistiti soffre di malattie croniche che assorbono l’80% delle risorse, andranno comunque modificati i servizi prima di pensare a come finanziarli. O vogliamo imitare certe aziende che prima fanno finanza e poi, non si sa quando, lavorano ai nuovi modelli di automobile?
5) Certo, alla fine, i soldi servono. Ma la soluzione sono davvero i fondi san
itari americaneggianti? Oggi nulla vieta di stipulare polizze sanitarie integrative. I fautori dei fondi vorrebbero che queste o altre forme condivise con i sindacati avessero sgravi fiscali tali da favorirne la diffusione. L’idea presenta quattro difficoltà. A) Dal punto di vista della finanza pubblica, la soluzione pare teoricamente neutrale: con i fondi, la maggior spesa sanitaria sarebbe sì a carico delle persone e non dello Stato, e tuttavia il bilancio pubblico, in seguito agli sgravi, perderebbe la relativa entrata fiscale. B) Anche dal punto di vista delle persone nel loro complesso l’effetto fondi sarebbe neutrale: non avrebbero maggiori imposte e contributi, ma dovrebbero accollarsi i premi della polizza. Dal punto di vista dei singoli, invece, verrebbe meno l’effetto solidaristico del servizio sanitario nazionale, perché i ricchi avrebbero una bella polizza (in molti già ce l’hanno) e i poveri ne avrebbero una misera (e non sarebbero i sindacati a migliorarla). C) L’intervento dei fondi avrebbe un senso se, dagli stessi 100 euro, fossero capaci di estrarre maggiori cure rispetto al servizio sanitario nazionale. Purtroppo, l’esperienza smentisce questo assunto. Oltre alla tabella, ricorderemo che i costi amministrativi della sanità pubblica italiana sono pari al 6%, mentre la sanità mista americana viaggia sul 15%. D) L’intervento dei fondi avrebbe di nuovo un senso se, investendo i denari degli assicurati, potessero ricavare maggiori risorse per la cura delle persone. Niente garantisce che così sia. Sul piano del rigore, se la sanità pubblica ha i suoi Daccò, le assicurazioni hanno i loro Ligresti. Una bella lotta. Sul piano finanziario, le performance medie dei fondi, come si evince dai rapporti di Mediobanca, sono deludenti. Senza contare il trasferimento all’estero di un’ulteriore quota di risparmio nazionale che i gestori immancabilmente attuerebbero per proteggersi dai rischi Paese.
Morale: se l’intervento di Mario Monti intende costringere una classe politica riluttante a organizzare meglio il prelievo, articolandolo su base regionale, dunque più vicina ai centri di spesa, e per scopi precisi, per esempio l’assistenza ai non autosufficienti o le cure odontoiatriche, va senz’altro sostenuto; se invece sottintende l’importazione del modello americano, allora sarà meglio dichiararlo apertis verbis e farsi misurare alle urne. La scelta del modello sociale, di cui il welfare sanitario è una colonna portante, interroga la democrazia, non la tecnica.
SANITA’ : la ricetta americana di Monti
di Felice Piersanti
Il Presidente del Consiglio ha espresso le sue preoccupazioni circa le prospettive di aumento della spesa sanitaria nei prossimi anni e ha affermato che si deve pensare a «finanziamenti alternativi». Ma che cosa sono i finanziamenti alternativi? Sono le assicurazioni private, cioè il sistema americano. In altre parole, dai sistemi europei di sanità pubblica dovremmo avviarci verso un sistema misto, un po’ europeo, un po’ americano.
Ma il sistema americano, basato sulle assicurazioni private pagate dai cittadini, è pessimo e giustamente in via di trasformazione.
E’ costoso (due-tre volte quello europeo), è meno efficace, perché la durata media della vita è più bassa rispetto a quella europea e sono peggiori le statistiche di funzionalità (mortalità infantile, mortalità neonatale, etc.); é ingiusto, perché i ricchi pagano direttamente le migliori prestazioni, mentre circa 50 milioni di cittadini sono privi di assistenza. Solo con la riforma Obama, nel 2013-2014 questa vergogna sarà eliminata. Ma il paradosso consiste nel fatto che lo Stato deve comunque intervenire con i propri finanziamenti per l’assistenza agli ultra sessantacinquenni (Medicare), perché senza finanziamenti statali le assicurazioni non assicurano gli anziani, e per l’assistenza ai poveri (Medicaid). Con questi due programmi spende quasi quanto in Italia si spende per l’assistenza sanitaria a tutti i cittadini.
Ha senso in queste condizioni parlare di finanziamenti alternativi? Le risorse sono poche e la proposta di Monti è quella di ricorrere, sia pure parzialmente, a un sistema notoriamente più costoso. Non è un progetto serio, ma non è casuale: risponde a una ideologia immobile, tolemaica, che pone i mercati invece della Terra al centro del mondo, non accetta discussioni, non si confronta con la complessa realtà.
L’intervento di Monti era stato preceduto da segnali premonitori. Il mese scorso, sul Corriere della sera, un autorevole consulente del governo, Giavazzi, sostenendo che non siamo in condizioni di garantire l’assistenza sanitaria a tutti, ha proposto di limitarla ai più poveri, facendo pagare direttamente le prestazioni al ceto medio. Il rinnovamento di Giavazzi consisteva dunque nel tornare al medico condotto per i poveri. Il ministro della sanità, invece, che pure conosce benissimo il nostro Servizio sanitario nazionale, avanza una proposta bizzarra, che si sta trasformando in legge: i cittadini meno poveri dovranno pagare di tasca propria i primi trecento euro di spese sanitarie di un anno e solo per le spese successive interverrà il Servizio sanitario nazionale. In tal modo, chi è in buona salute non avrà nessun problema, mentre chi non lo è pagherà un supplemento di tasse di trecento euro l’anno, una sorta di multa per la colpa di essere malato.
Sono tutti iniziali tentativi di mettere in discussione il principio fondamentale del Servizio sanitario nazionale: ognuno paga con le tasse in proporzione delle proprie entrate e riceve l’assistenza secondo le sue necessità. E non si tratta di questioni di scarsa entità, si tratta di attentati al diritto alla salute previsto dalla nostra Costituzione, in un quadro generale che tende a cambiare il segno della Repubblica italiana nata dalla Resistenza. Ma il problema della dinamica ascendente della spesa sanitaria per i prossimi anni è un problema reale. Pur razionalizzando ed eliminando sprechi e corruzione, la spesa sanitaria tenderà inevitabilmente a crescere: è una conseguenza del miglioramento della sanità e delle condizioni di vita che ha determinato, e ancor più determinerà in futuro, un vertiginoso aumento del numero degli anziani. Si tratta di un cambiamento epocale della demografia della nostra società, che non c’è modo di contrastare a meno che non s’imponga l’eutanasia obbligatoria degli utraottantenni.
Un governo serio dovrebbe affrontare serenamente il problema, meglio se a livello europeo, studiando dove reperire i fondi necessari – ad esempio diminuendo radicalmente le spese militari, introducendo una patrimoniale progressiva, tassando le rendite, etc., senza mettere in discussione il servizio sanitario nazionale, in una prospettiva di medio e lungo termine. A breve termine, tuttavia, piuttosto che ridurre il finanziamento, allo scopo di rendere più economica la sanità si possono individuare alcuni problemi da risolvere: l’intreccio pubblico-privato, le grandi multinazionali farmaceutiche e della diagnostica non correttamente controllate, la diabolica lottizzazione clientelare delle Asl, la corruzione imperversante che qualche regione talvolta alimenta. Resta poi il problema di fondo: quello dell’appropriatezza delle prestazioni che, in presenza di una forte spinta privata all’utilizzo di prestazioni anche inutili e perfino dannose, dovrebbe essere fondamentale. Ma questo presuppone che si ponga l’accento su un grande sviluppo culturale e che si mettano al centro della sanità gli operatori più qualificati invece dei direttori generali lottizzati.
Il Manifesto 29.11.12
